RICHIESTA SERVIZIO ASSISTENZA SCOLASTICA	

Spazio riservato al Protocollo	Al Comune di 

_____________________	

Il/la sottoscritto/a___________________________________ C.F. ____________________________
nato/a a _____________________________ il ___________  residente a ______________________
via____________________________n.______tel.____________________ in qualità di  ______________
del/la minore __________________________________ nato/a a _____________________________
 il ___________ residente a ___________________________ via _____________________________
n. ________ C.F.: ______________________________
C H I E D E
il servizio di assistenza scolastica per il / la proprio/a _________	, frequentante la Scuola 		
classe 		dell’Istituto 							con sede a  			,
così come da certificazione allegata, per l’anno scolastico 2018- 2019
ALLEGA
•	Carta identità richiedente;
•	Carta identità e codice fiscale alunno (TESSERA SANITARIA);
•	Modulo informativa privacy;
•	Certificato servizio specialistico per Assistente ad personam rilasciata dal neuropsichiatra;
•	Certificato del collegio per l’alunno in situazione di Handicap rilasciato dalla commissione sanitaria;
•	fotocopia documenti invalidità e/o ex Lege 104/92 art. 3 co. 3;
•	diagnosi funzionale rilasciata dal neuropsichiatra;
•	certificato ISEE in corso
DICHIARA
Il/La sottoscritto/a consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, dichiara sotto la propria responsabilità che le notizie contenute nel presente modulo sono vere.

Informativa ai sensi della legge 679/2016 “Tutela della Privacy”: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

Distinti saluti

______________, lì___________________				In Fede

Rich. Saap/cr/modulisticarichsap/